Записаться на прием

Онлайн заявка на прием

Заполняя данную форму, вы даете согласие на использование персональных данных

Обращение к психиатру

Впервые

Повторно

Профосмотр (Диспансеризация) Обследование для ЦПМПК Обследование перед МСЭ Консультация и диагностика Комиссия по опеке и усыновлению Прочее Диспансерное наблюдение Выписать рецепт

К психиатру по месту жительства

Платные медицинские услуги

Психиатр-консультант

Наличие постоянной регистрации в Москве*

Да Нет

Наличие разрешения Департамента здравоохранения города Москвы на получение бесплатной медицинской помощи в ГБУЗ «НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ»*

Да Нет

Контактные данные

(обязательные вопросы*)

ФИО ребенка*

Дата рождения ребенка*

ФИО законного представителя*

Контактный телефон законного представителя*

Электронный адрес законного представителя*

Обращаем Ваше внимание, что при оформлении заявок предпочтительно использовать следующие почтовые сервисы: mail.ru, yandex.ru, rambler.ru

Адрес постоянной регистрации ребенка*

Если Вы хотите, чтобы Ваш ребенок наблюдался не по адресу постоянной регистрации, заполните поле ниже

Адрес фактического проживания ребенка

Информация по загружаемым файлам
Допустимые расширения файлов (.pdf), допустимый размер файла 2MB
Допустимые расширения для фото (.jpg, .png, .pdf), допустимый размер файла 2MB

+ прикрепление направления формы 057/у-04 (PDF или Jpg)

(при наличии)

Файл не выбран

Captcha *

Нажмите на картинку, что бы обновить

Нажимая на кнопку Отправить, вы соглашаетесь с условиями обработки персональных данных

Обратная связь

Обратная связь

Обратная связь

Внимание!!!

Онлайн заявка на прием

Контактные данные

Пожалуйста, заполните все поля!

Обратная связь4