Размер шрифта:
Цвет сайта:
Изображения:
<\?xml version="1.0" encoding="utf-8"\?>
ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ (СПРАВОЧНАЯ)+7(495)44-55-495
ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ+7(495)952-49-20
ПОДДЕРЖКА (ДОВЕРИЕ)+7(495)960-34-62
×
Телефоны×
ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ (СПРАВОЧНАЯ)+7(495)44-55-495
ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ+7(495)952-49-20
ПОДДЕРЖКА (ДОВЕРИЕ)+7(495)960-34-62
×
×

Анамнестическая анкета

Уважаемые родители!

Перед госпитализацией в Центр им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ, просим Вас ответить, как можно подробнее, на каждый раздел анамнестической Анкеты. Это поможет специалистам Центра детально понять ситуацию и подобрать вашему ребенку индивидуальную лечебно-реабилитационную программу.  

Если ребенок не достиг возраста, указанного в блоке вопросов, то данный раздел можно не заполнять.

Информация из Анкеты будет еще более полезной, если взрослые члены вашей семьи смогут совместно обсудить варианты ответов и представить общее видение.

Данные официального представителя ребёнка.




Анкетные данные ребенка и основные сведения о семье.








Особенности перинатального периода развития ребенка.




Состояние здоровья ребенка к моменту госпитализации и перенесенные заболевания.




Воспитание ребёнка.





Развитие в младенчестве и раннем возрасте (до трех лет включительно).







Развитие ребенка в дошкольном возрасте.








Развитие ребенка в младшем школьном возрасте.





Развитие в предподростковом и подростковом возрасте.






Опишите жалобы на момент госпитализации.



Когда Вы впервые заметили нарушения










Какие меры Вы предпринимали после обращения впервые к врачу-психиатру?






Какая по счету нынешняя госпитализация?



Какие препараты и в какой дозе получал ребенок после выписки из стационара в предыдущий раз?





Посещали ли вы с ребенком после выписки участкового врача-психиатра? Врача-психиатра на частном приеме?


Посещали ли вы с ребенком занятия с психологом/ семейным психологом/ нейропсихологом/ логопедом/ дефектологом?



Как ребенок развивался/ себя чувствовал/ вел в период между госпитализациями?





Ваши опасения за ребенка в период нынешней госпитализации?


Какой результат Вы и вся семья ждете от нынешней госпитализации ребенка в Центр им. Г.Е. Сухаревой?


Какие потребности обострились у Вашей семьи в связи с болезнью/ состоянием ребенка?


Перечислите к каким формам сотрудничества со специалистами Вы и вся семья готовы в период госпитализации и после выписки из стационара?











Благодарим за сотрудничество!