Размер шрифта:
Цвет сайта:
Изображения:
<\?xml version="1.0" encoding="utf-8"\?>
ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ+7(495)952-49-20
КОЛЛ — ЦЕНТР+7(495)44-55-495
ПОДДЕРЖКА (ДОВЕРИЕ)+7(495)960-34-62
×
Телефоны×
ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ (СПРАВОЧНАЯ)+7(495)44-55-495
ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ+7(495)952-49-20
ПОДДЕРЖКА (ДОВЕРИЕ)+7(495)960-34-62
×

Родителям

Анамнестическая анкета

Уважаемые родители и опекуны!

Просим Вас внимательно отнестись к заполнению анамнестических сведений, которые нужны нашим специалистам для помощи Вашему ребенку, а иногда и всей семье.

Пожалуйста, выделите для работы над опросником достаточно времени. Прерывайтесь, при необходимости, но постарайтесь не пропустить ни одного пункта, детали бывают очень важны для постановки диагноза, назначения лекарств или подбора коррекционных занятий.

Если существует возможность, рекомендуем обсудить содержание Ваших ответов с другими членами семьи или близкими родственниками.

Заполненный анамнестический опросник является для нас подтверждением Вашего согласия на общение с врачом (специалистами) по электронной почте (незащищенный канал связи).

Благодарим за сотрудничество!

1. Данные законного представителя.





2. Анкетные данные ребенка:



3. Содержание этой анкеты согласовано/обсуждено (выберите все подходящие ва-рианты)

4. Вы заполняете этот опросник в связи с

5. Номер отделения, куда планируется госпитализация (если планируется госпитализация; в иных случаях поставьте прочерк)

6. Дата госпитализации либо предполагаемая дата госпитализации (если планируется госпитализация; в иных случаях поставьте прочерк)

7. Заполняли ли Вы данную анкету в этом году ранее?

8. Что случилось? Почему Вашей семье сейчас нужна помощь? На что Вы жалуетесь?

9. Как Вам кажется, что больше всего ограничивает/травмирует/мешает самому ребенку сейчас?

10. Кого кроме Вас больше всего беспокоит состояние ребенка (выберите один ва-риант ответа)

11. Что кроме стабилизации или улучшения состояния ребенка было бы для Вас САМЫМ ВАЖНЫМ результатом обращения в Центр? (выберите один вариант ответа)

ПРЕДСТОЯЩАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ


12. Какая по счету госпитализация в Центр?

13. Был ли опыт госпитализации в другие психиатрические учреждения в течение жизни ребенка?

14. Если на предыдущий вопрос Вы ответили «Да», напишите, в какие именно и в каком году:

15. Что больше всего тревожит Вас в предстоящей госпитализации, кроме возможного отсутствия улучшения состояния ребенка? (выберите не более 3 вариантов ответа )

16. Вы хотели бы общаться с лечащим врачом ребенка:

17. Как часто Вы готовы участвовать в реабилитационных занятиях вместе с ребенком (при соблюдении всех необходимых мер эпидемиологической и иных форм безопасности)

18. В какое время Вам было бы удобно привозить ребенку чистую одежду и забирать его использованную одежду из отделения? (вопрос на период эпидемиологических ограничений)

ОПИСАНИЕ ДИНАМИКИ СОСТОЯНИЯ МЕНТАЛЬНОЙ СФЕРЫ РЕБЕНКА


19. С чего все началось: в каком возрасте ребенка Вы впервые заметили у ребенка трудности и какие?

20. Сколько лет было ребенку, когда Вы обратились за помощью к специалисту в связи с этими трудностями?

21. К какому специалисту Вы обратились в самом начале? (выберите один вариант ответа)

22. Какие проблемы в поведении и самочувствии ребенка появлялись потом? (укажите возраст ребенка, в котором появилась проблема и саму проблему, например: 7 лет — трудно адаптировался к школе, не мог сидеть на уроке, дрался и т.д.)

23. Сколько лет было ребенку, когда Вам впервые посоветовали обратиться к врачу психиатру?

24. Кто посоветовал Вам обратиться к врачу психиатру?

ОБРАЩЕНИЕ К ВРАЧУ-ПСИХИАТРУ


25. Сколько лет было (есть) ребенку, когда Вы обратились (обращаетесь) к врачу-психиатру впервые?

26. Насколько сильно было (есть) Ваше сопротивление при обращении к врачу-психиатру по шкале от 0 до 10 (где 0 — совершенно не было сопротивления и 10 — испытывал/испытываю максимально возможное сопротивление):

27. Если после консультации врача-психиатра ребенку были назначены препараты, то какие это были препараты и в какой дозировке они были рекомендованы?

28. Принимал ли ребенок эти препараты?

29. С какими лекарствами Вы связывали положительные изменения в состоянии ребенка?

30. Какие препараты не оказали воздействия?

ЗДОРОВЬЕ И РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА


Особенности перинатального развития ребенка


31. От какой по счету беременности ребенок?

32. Чем закончились предыдущие беременности? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

33. Особенности течения беременности (включая ЭКО): (можно выбрать несколько ва-риантов ответа)

34. Особенности течения родов: (можно выбрать несколько вариантов ответа)

35. Оценка по шкале Апгар в момент рождения:

Воспитание ребенка


36. Где и кем воспитывался ребенок, начиная с рождения до текущего момента?:

37. Если в жизни семьи были резкие перемены, (например, переезды), частые или дли-тельные разлуки ребенка с родителями, напишите об этом и расскажите коротко о ре-акции ребенка на них:

Развитие в младенчестве и раннем возрасте (до 3-х лет)


38. Кто ухаживал за ребенком на протяжении первых двух лет его жизни? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

39. Развитие моторики: в каком возрасте ребенок начал :

40. Особенности эмоционального фона, реакции на раздражители:

41. Какое утверждение/утверждения лучше всего описывает сон Вашего ребёнка с момента рождения? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

42. Какое утверждение/утверждения лучше всего описывает особенности питания Вашего ребёнка с момента рождения? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

43. В каком возрасте у ребенка появились первые звуки?:

44. В каком возрасте у ребенка появились первые слова?

45. В каком возрасте у ребенка появились первые короткие фразы (2-3 слова)?

46. В каком возрасте у ребенка появились первые развернутые фразы?

47. Использовал ли ребенок в этом возрасте речь для общения?

48. Ребенок НЕ говорит и не использует жесты для коммуникации

49. Ребенок НЕ говорит, но использует жесты или другие способы коммуникации

50. Ребенок понимает обращенную к нему речь

51. Какое утверждение лучше всего описывает активность Вашего ребенка в освоении окружающего, его любопытство, интерес к окружающему миру с момента рождения?

52. Какое утверждение лучше всего описывает отношение к близким и незнакомым взрослым с момента рождения? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

53. Какое утверждение лучше всего описывает игру ребенка с момента рождения?

54. В каком возрасте ребенок начал самостоятельно держать ложку (если этот навык отсутствует, напишите «нет»):

55. В каком возрасте ребенок был приучен к горшку (если этот навык отсутствует, напишите «нет»)

56. В каком возрасте ребенок начал самостоятельно одеваться, раздеваться (если этот навык отсутствует, напишите «нет»)

57. С какого возраста у ребенка стали формироваться навыки личной гигиены, например, моет руки, умывается, опрятно кушает, чистит зубы? (если эти навыки отсутствуют даже частично, напишите «нет»)

58. С какими трудностями в поведении ребенка Вы сталкивались в этом возрасте?

59. Какие занятия и игры были у ребенка любимыми в этом возрасте? (например, конструктор, куклы, телефон, машинки, игры с водой и т.д.)

60. Обозначьте любые важные изменения в составе семьи и\или жизни семьи, произошедшие в этот возрастной период (смерть близкого человека, переезд в другой город, развод родителей, рождение братьев и сестер и т.д.).

Развитие ребенка в дошкольном возрасте (до 7 лет)


61. Часто ли ребенок болел соматическими/ инфекционными болезнями в этом возрасте?

62. Опишите особенности сна и питания в этом возрасте?

63. Опишите формирование навыков опрятности в этом возрасте (сам чистит зубы, вытирает попу, следит за одеждой, другое)? Если навык отсутствует частично, укажите «нет»)

64. Какие занятия и игры были у ребенка любимыми в этом возрасте? (например, игры на телефоне/ планшете, рисование, чтение/слушание сказок, заучивание стихотворений, просмотр мультфильмов и т.д.)

65. Чтение: когда Ваш ребенок научился читать, как, по чьей инициативе?

66. Как Ваш ребенок развивался физически?

67. Какая рука является ведущей?

68. Можно ли назвать Вашего ребенка в этом возрасте ловким?

69. Катался ли в этом возрасте Ваш ребенок на велосипеде/на коньках/ роликах?

70. Играл ли Ваше ребенок в этом возрасте в футбол/ хоккей/ бадминтон/ теннис или занимался каким-то иным спортом?

71. Отмечаете ли Вы у своего ребенка стереотипные игры или какие-либо другие особые проявления (раскачивания, бег по кругу, повышенный интерес к своим половым органам)?

72. Имелись ли у ребенка в этом возрасте домашние обязанности?

73. Какое утверждение лучше всего описывает особенности взаимоотношений в Вашей семье (общий эмоциональный фон семьи) в тот период?

74. Как ребенок взаимодействует с членами семьи? Наказания и поощрения со стороны взрослых. Актуальные запреты.

75. Как бы Вы описали Вашего ребенка по характеру? (например, упрямый, спокойный, веселый, общительный, замкнутый и т.д.)

76. Посещал ли Ваш ребенок детский сад, группу кратковременного пребывания (ГКП)?

77. Если ранее Вы ответили «да», укажите, в каком возрасте ребенок начал посещать учреждение?

78. Если ранее Вы ответили «да», укажите тип учреждения: (например, круглосуточные или дневные, специальные - логопедические, для детей с неврологическими заболеваниями и др.)

79. Как ребенок привыкал к детским учреждения?

80. Какое утверждение лучше всего описывает отношения Вашего ребенка со сверстниками в этом возрасте?

81. Если на Вашего ребенка были ли жалобы со стороны воспитателей, педагогов в детском саду, то какие? (Если нет, укажите «нет» в ответе на этот вопрос)

82. Посещает/посещал ли Ваш ребенок какие-либо кружки, студии, секции, имеет ли какие-либо специальные занятия?

83. Отмечаете/отмечали ли Вы у своего ребенка в этом возрасте какие-либо страхи или необычные фантазии?

84. Если Вы знаете, расскажите о содержании этих страхов (если не знаете либо ответили «нет» в предыдущем пункте, напишите «нет» в ответ на этот вопрос:

85. Обозначьте любые важные изменения в составе семьи и\или жизни семьи, произошедшие в этот возрастной период (смерть близкого человека, переезд в другой город, развод родителей, рождение братьев и сестер и т.д.).

Развитие в младшем школьном возрасте (до 10 лет)


86. В каком возрасте Ваш ребенок поступил в школу?

87. Тип посещаемого учебного заведения (учится дома, обычная школа, спецшкола, интернат, гимназия и т.д.)?

88. Посещал ли Ваш ребенок группу продленного дня в этом возрасте?

89. Как Вам кажется, легко ли ребенок адаптировался к школьной жизни?

90. Если Ваш ребенок переходил из одной школы в другую, из класса в класс, то по какой причине?

91. Опишите успеваемость вашего ребенка в начальной школе в целом:

92. Ваш ребенок выполнял домашние задания в начальной школе:

93. Как лучше всего можно было бы описать отношения Вашего ребенка с одноклассниками?

94. Как лучше всего можно было бы описать взаимодействие Вашего ребенка с учителями:

95. Участвовал/участвует ли Ваш ребенок в общественной жизни школы (творческие мероприятия, молодежные организации, волонтерские программы).

96. Участвовал/участвует ли Ваш ребенок во внешкольных занятиях?

97. Есть ли/был ли в младшем школьном возрасте у Вашего ребенка круг общения вне школы (двор, дача, кружки, спортивные секции и т.д.)?

98. Как бы Вы оценили степень самостоятельности своего ребенка по 10-бальной шкале, где 1 - “мой ребенок полностью от меня зависит”, а 10 “мой ребенок самостоятельно может себя обслуживать”?

99. Имелись ли у ребенка в этом возрасте домашние обязанности?

100. Сколько времени в день в среднем Ваш ребенок проводит за компьютером/телефоном/планшетом?

101. Чем Ваш ребенок занимается/занимался в свободное время в этом возрасте?

102. Обозначьте любые важные изменения в составе семьи и\или жизни семьи, произошедшие в этот возрастной период (смерть близкого человека, переезд в другой город, развод родителей, рождение братьев и сестер и т.д.).

Развитие в предподростковом и подростковом возрасте (до 17 лет)


103. Были ли у Вашего ребенка в подростковом возрасте колебания веса?

104. В каком возрасте началась менструация (для девочек)?

105. Какие были в этот период форматы обучения?

106. Посещает ли в настоящий момент Ваш ребенок школу?

107. Если Ваш ребенок переходил из одной школы в другую, из класса в класс, то по какой причине?

108. Опишите успеваемость вашего ребенка в подростковом возрасте в целом:

109. Ваш ребенок выполнял домашние задания в подростковом возрасте:

110. Как лучше всего можно было бы описать отношения Вашего ребенка с одноклассниками?

111. Как лучше всего можно было бы описать взаимодействие Вашего ребенка с учителями:

112. Участвовал/участвует ли Ваш ребенок в общественной жизни школы (творческие мероприятия, молодежные организации, волонтерские программы).

113. Участвовал/участвует ли Ваш ребенок во внешкольных занятиях, есть ли там круг общения?

114. Как бы Вы оценили степень самостоятельности своего ребенка по 10-бальной шкале, где 1 - “мой ребенок полностью от меня зависит”, а 10 “мой ребенок самостоятельно может себя обслуживать”?

115. Имелись ли у ребенка в этом возрасте домашние обязанности?

116. Сколько времени в день в среднем Ваш ребенок проводит за компьютером/телефоном/планшетом?

117. Чем Ваш ребенок занимается/занимался в свободное время в этом возрасте?

118. Отмечаете ли Вы какие-либо изменения в поведении своего ребенка в подростковом возрасте? (Можно выбрать несколько вариантов ответа)

119. Какое утверждение лучше всего описывает особенности взаимоотношений в Вашей семье (общий эмоциональный фон семьи)?

120. Как лучше всего можно было бы охарактеризовать общение Вашего ребенка со сверстниками в подростковом возрасте?

121. У моего ребенка есть опыт: (выберите все варианты)

122. Обозначьте любые важные изменения в составе семьи и\или жизни семьи, произошедшие в этот возрастной период (смерть близкого человека, переезд в другой город, развод родителей, рождение братьев и сестер и т.д.).

Состояние ребенка к моменту обращения за помощью и перенесенные заболевания


123. Выберите необходимые пункты из соматического анамнеза ребенка:

124. Аллергия

125. Были ли у ребенка госпитализации в соматический стационар?

126. Если на предыдущий вопрос Вы ответили «да», напишите, когда были эти госпитализации и по какому поводу?

127. Отметьте перенесенные ребенком инфекционные заболевания:






Благодарим за сотрудничество!