Анамнестическая анкета

Уважаемые родители!

Перед госпитализацией в Центр им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ, просим Вас ответить, как можно подробнее, на каждый раздел анамнестической Анкеты. Это поможет специалистам Центра детально понять ситуацию и подобрать вашему ребенку индивидуальную лечебно-реабилитационную программу.

Если ребенок не достиг возраста, указанного в блоке вопросов, то данный раздел можно не заполнять.

Информация из Анкеты будет еще более полезной, если взрослые члены вашей семьи смогут совместно обсудить варианты ответов и представить общее видение.

Данные официального представителя ребёнка.

ФИО*

Телефон*

Почта*

Анкетные данные ребенка и основные сведения о семье.

Фамилия, имя и отчество ребенка*

Дата рождения*

Точный возраст на момент госпитализации ребенка.*

Номер отделения, куда ребенок планирует поступать (или уже поступил)*

Дата госпитализации*

Состав семьи с указанием ФИО и возраста, образования и характера работы всех членов семьи, а также родственников или других лиц, реально участвующих в воспитании ребенка.*

Изменения в составе семьи с момента рождения ребенка. Общие сведения о жилищных, материальных и бытовых условиях жизни семьи (при наличии неблагоприятных обстоятельств здесь и далее необходима более подробная их характеристика). *

Особенности перинатального периода развития ребенка.

Общие сведения об условиях развития до и после рождения.*

Наличие факторов риска в состоянии здоровья матери во время беременности и ребенка. Течение беременности и родов.*

Оценка по шкале Апгар в момент рождения*

Состояние здоровья ребенка к моменту госпитализации и перенесенные заболевания.

Наличие травм и операций, хронических или частых заболеваний. Случаи госпитализации в соматический стационар. Перенесенные инфекционные заболевания*

Особенности сна и питания с момента рождения.*

Наблюдение в детстве (подростковом возрасте) у педиатра, невролога, других специалистов*

Воспитание ребёнка.

Где и кем воспитывался ребенок, начиная с рождения?*

Кто ухаживал за ним на протяжении первых двух лет жизни?*

Помещение ребенка в ясли, детский сад или другие детские учреждения (указать сроки и тип учреждения, например круглосуточные или дневные, специальные - логопедические, для детей с неврологическими заболеваниями и др.). Как ребенок привыкал к детским учреждениям, как складывались отношения с детьми, были ли жалобы воспитателей?*

Были ли резкие перемены в обстановке, в которой рос ребенок (например, переезды), частые или длительные разлуки с родителями? Реакция на них ребенка.*

Развитие в младенчестве и раннем возрасте (до трех лет включительно).

Особенности развития моторики. Сроки появления основных сенсомоторных реакций: когда начал сидеть, стоять, ходить и др. Общий эмоциональный фон.*

Развитие речи: сроки появления первых слов, фраз, активность речевого общения.*

Активность в освоении окружающего, любопытство.*

Отношение к близким и незнакомым взрослым.*

Овладение предметными действиями (когда научился самостоятельно есть, одеваться). Сроки формирования навыков самообслуживания. Когда и как приучили к опрятности? Проявления самостоятельности, настойчивости. Какие трудности наблюдались в поведении?*

Любимые занятия и игры.*

Развитие ребенка в дошкольном возрасте.

Любимые занятия. В какие игры и с кем любил играть? Любил ли рисовать, с какого возраста, что? Любил ли слушать сказки, заучивать стихи, смотреть телевизионные передачи?*

Чтение. Когда научился читать, как, по чьей инициативе?*

Как развивался физически? Какая рука является ведущей? Моторная ловкость? Катался ли на велосипеде/ на коньках/ роликах? Играл в футбол/ хоккей/ бадминтон/ теннис?*

Имелись ли домашние обязанности? Совместные формы деятельности ребенка со взрослыми? Отношения с членами семьи. Типичные конфликты, их частота. Наказания и поощрения со стороны взрослых. Актуальные запреты.*

Отношения со сверстниками.*

Особенности характера. Посещает (посещал) ли какие-либо кружки, студии, секции, имеет ли какие-либо специальные занятия? Как проводил досуг? Ранние проявления способностей к музыке, рисованию и т.д. Проявлял инициативу, в чем?*

Страхи, фантазии, особые игры или какие-либо другие особые и нежелательные проявления?*

Развитие ребенка в младшем школьном возрасте.

В каком возрасте поступил в школу? Легко ли адаптировался к школьной жизни? Тип посещаемого учебного заведения (спецшкола, интернат и т.д.). Посещал ли группу продленного дня? Была ли смена школы, класса, если да, то по какой причине?*

Успеваемость: любимые и нелюбимые предметы. Выполнение домашних заданий.*

Отношения с одноклассниками (дружеские, конфликтные) Отношения с учителями. Участие в общественной жизни школы.*

Наличие внешкольных занятий и увлечений (кружки, спортивные секции и т.д.), круг общения вне школы. Степень самостоятельности. Обязанности по дому. Место игр, телевидения, чтения, компьютера/ телефона/ планшета в досуге ребенка. «Экранное» время ребенка в день. Наиболее типичные конфликты.*

Развитие в предподростковом и подростковом возрасте.

Физическое развитие. Колебания веса. Возраст начала месячных (для девочек).*

Особенности перехода к среднему звену школы. Изменения в поведении и интересах.*

Особенности взаимоотношений в семье. Как проявляются тенденции к самостоятельности и взрослости?*

Формы общения со сверстниками, проведение досуга, участие в неформальных организациях.*

Что еще, с точки зрения родителей, важно отметить в истории жизни ребенка (алкоголь/ наркотики/ уходы из дома/ самоповреждения/ суицидальные угрозы/ высказывания/ действия и т.д.)?*

Опишите жалобы на момент госпитализации.

Что случилось? Почему вам нужна помощь?*

Когда Вы впервые заметили нарушения

Укажите возраст ребенка*

Какие проявления были первыми?*

Что появилось затем?*

Что сейчас особенно мешает ребенку?*

Что больше всего мешает семье нормально функционировать?*

В чем изменилась жизнь семьи после появления у ребенка нарушений?*

К каким специалистам Вы обращались ранее по поводу указанных нарушений (логопеду/ неврологу/ священнику/ диетологу и т.д.)?*

Кто и когда посоветовал обратиться к врачу-психиатру?*

Испытывали ли Вы опасение перед обращением к врачу-психиатру? Чего Вы опасались более всего (постановки на учет, огласки, невозможности повлиять на назначение лекарств, другое (укажите)?*

Какие меры Вы предпринимали после обращения впервые к врачу-психиатру?

Какую помощь получал ребенок? Принимал ли ребенок лекарства? Какие препараты и в каких дозах? На какие лекарства был положительный эффект? Какие препараты не оказали воздействия?*

Посещал ли ребенок занятия с психологом? Каким? Как долго? С каким результатом?*

Посещали ли Вы занятия с семейным психологом? Как долго? С каким результатом?*

Была ли коррекция у других специалистов (логопед, дефектолог, нейропсихолог, иное)? С каким результатом?*

Какая по счету нынешняя госпитализация?

Если госпитализация ранее была НЕ в Центр им. Г.Е. Сухаревой, то укажите название учреждения.

Какие препараты и в какой дозе получал ребенок после выписки из стационара в предыдущий раз?

Какой был эффект?*

Меняли ли вы дозу препарата? Какая была реакция на изменение дозы?*

Были ли назначены другие препараты? С каким эффектом?*

Посещали ли вы с ребенком после выписки участкового врача-психиатра? Врача-психиатра на частном приеме?

Посещали ли вы с ребенком занятия с психологом/ семейным психологом/ нейропсихологом/ логопедом/ дефектологом?

С каким результатом? Охотно ли посещал ребенок занятия?*

Как ребенок развивался/ себя чувствовал/ вел в период между госпитализациями?

Опишите проявления симптомов в период между госпитализациями*

Опишите, как он посещал школу/ делал домашние задания?*

Опишите отношения в семье. Конфликты. Трудности воспитания. Особенности реагирования ребенка на ваши замечания.*

Ваши опасения за ребенка в период нынешней госпитализации?

Какой результат Вы и вся семья ждете от нынешней госпитализации ребенка в Центр им. Г.Е. Сухаревой?

Какие потребности обострились у Вашей семьи в связи с болезнью/ состоянием ребенка?

Перечислите к каким формам сотрудничества со специалистами Вы и вся семья готовы в период госпитализации и после выписки из стационара?

Каким способом для вас было бы удобно поддерживать связь с лечащим врачом/ психологом/ ребенком?*

Как часто вы хотели бы выходить на связь с лечащим врачом/ психологом/ ребенком?*

Как часто вы готовы привозить ребенку чистую одежду и забирать его использованную одежду из отделения? (В период усиленных ограничительных мероприятий)*

Если ваша семья будет получать «домашнее задание» от семейного психолога, как вы сможете организовать его совместное выполнение в кругу семьи (без ребенка)? *

Опишите другие формы возможного сотрудничества.*

Согласен на обработку персональных данных, а так же с условиями оферты

С перечнем необходимых для госпитализации анализов и документов ознакомлен (а)