Родителям

Анамнестическая анкета

Уважаемые родители и опекуны!

Просим Вас внимательно отнестись к заполнению анамнестических сведений, которые нужны нашим специалистам для помощи Вашему ребенку, а иногда и всей семье.

Пожалуйста, выделите для работы над опросником достаточно времени. Прерывайтесь, при необходимости, но постарайтесь не пропустить ни одного пункта, детали бывают очень важны для постановки диагноза, назначения лекарств или подбора коррекционных занятий.

Если существует возможность, рекомендуем обсудить содержание Ваших ответов с другими членами семьи или близкими родственниками.

Заполненный анамнестический опросник является для нас подтверждением Вашего согласия на общение с врачом (специалистами) по электронной почте (незащищенный канал связи).

Благодарим за сотрудничество!

Все поля в анкете должны быть заполнены.

1. Данные законного представителя.

ФИО*

Кем Вы приходитесь ребенку*

Телефон*

Почта*

2. Анкетные данные ребенка:

Ф.И.О.*

Дата рождения*

3. Содержание этой анкеты согласовано/обсуждено (выберите все подходящие ва-рианты)

с другим законным представителем

бабушками-дедушками

другими родственниками

4. Вы заполняете этот опросник в связи с

Обращением в КДО для оформления заключения по “образовательному маршруту”

Обращением в КДО для получения помощи в амбулаторных условиях

Предстоящей плановой госпитализацией

Экстренной госпитализацией ребенка

5. Номер отделения, куда планируется госпитализация (если планируется госпитализация; в иных случаях поставьте прочерк)

6. Дата госпитализации либо предполагаемая дата госпитализации (если планируется госпитализация; в иных случаях поставьте прочерк)

7. Заполняли ли Вы данную анкету в этом году ранее?

Да (просим заполнить только пункты 1–18)

Нет

8. Что случилось? Почему Вашей семье сейчас нужна помощь? На что Вы жалуетесь?

9. Как Вам кажется, что больше всего ограничивает/травмирует/мешает самому ребенку сейчас?

10. Кого кроме Вас больше всего беспокоит состояние ребенка (выберите один ва-риант ответа)

Другой родитель

Сам ребенок

Бабушки/дедушки

Сотрудник детского сада

Учитель

Психолог

Логопед

Врач-психиатр

Другое

Согласен на обработку персональных данных, а так же с условиями оферты

С перечнем необходимых для госпитализации анализов и документов ознакомлен (а)

Родителям

Анамнестическая анкета

1. Данные законного представителя.

2. Анкетные данные ребенка:

3. Содержание этой анкеты согласовано/обсуждено (выберите все подходящие ва-рианты)

4. Вы заполняете этот опросник в связи с

5. Номер отделения, куда планируется госпитализация (если планируется госпитализация; в иных случаях поставьте прочерк)

6. Дата госпитализации либо предполагаемая дата госпитализации (если планируется госпитализация; в иных случаях поставьте прочерк)

7. Заполняли ли Вы данную анкету в этом году ранее?

8. Что случилось? Почему Вашей семье сейчас нужна помощь? На что Вы жалуетесь?

9. Как Вам кажется, что больше всего ограничивает/травмирует/мешает самому ребенку сейчас?

10. Кого кроме Вас больше всего беспокоит состояние ребенка (выберите один ва-риант ответа)

11. Что кроме стабилизации или улучшения состояния ребенка было бы для Вас САМЫМ ВАЖНЫМ результатом обращения в Центр? (выберите один вариант ответа)

ПРЕДСТОЯЩАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

12. Какая по счету госпитализация в Центр?

13. Был ли опыт госпитализации в другие психиатрические учреждения в течение жизни ребенка?

14. Если на предыдущий вопрос Вы ответили «Да», напишите, в какие именно и в каком году:

15. Что больше всего тревожит Вас в предстоящей госпитализации, кроме возможного отсутствия улучшения состояния ребенка? (выберите не более 3 вариантов ответа )

16. Вы хотели бы общаться с лечащим врачом ребенка:

ОПИСАНИЕ ДИНАМИКИ СОСТОЯНИЯ МЕНТАЛЬНОЙ СФЕРЫ РЕБЕНКА

19. С чего все началось: в каком возрасте ребенка Вы впервые заметили у ребенка трудности и какие?

20. Сколько лет было ребенку, когда Вы обратились за помощью к специалисту в связи с этими трудностями?

21. К какому специалисту Вы обратились в самом начале? (выберите один вариант ответа)

23. Сколько лет было ребенку, когда Вам впервые посоветовали обратиться к врачу психиатру?

24. Кто посоветовал Вам обратиться к врачу психиатру?

ОБРАЩЕНИЕ К ВРАЧУ-ПСИХИАТРУ

25. Сколько лет было (есть) ребенку, когда Вы обратились (обращаетесь) к врачу-психиатру впервые?

27. Если после консультации врача-психиатра ребенку были назначены препараты, то какие это были препараты и в какой дозировке они были рекомендованы?

28. Принимал ли ребенок эти препараты?

29. С какими лекарствами Вы связывали положительные изменения в состоянии ребенка?

30. Какие препараты не оказали воздействия?

ЗДОРОВЬЕ И РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Особенности перинатального развития ребенка

31. От какой по счету беременности ребенок?

32. Чем закончились предыдущие беременности? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

33. Особенности течения беременности (включая ЭКО): (можно выбрать несколько ва-риантов ответа)

34. Особенности течения родов: (можно выбрать несколько вариантов ответа)

35. Оценка по шкале Апгар в момент рождения:

Воспитание ребенка

36. Где и кем воспитывался ребенок, начиная с рождения до текущего момента?:

Развитие в младенчестве и раннем возрасте (до 3-х лет)

38. Кто ухаживал за ребенком на протяжении первых двух лет его жизни? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

39. Развитие моторики: в каком возрасте ребенок начал :

40. Особенности эмоционального фона, реакции на раздражители:

41. Какое утверждение/утверждения лучше всего описывает сон Вашего ребёнка с момента рождения? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

42. Какое утверждение/утверждения лучше всего описывает особенности питания Вашего ребёнка с момента рождения? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

43. В каком возрасте у ребенка появились первые звуки?:

44. В каком возрасте у ребенка появились первые слова?

45. В каком возрасте у ребенка появились первые короткие фразы (2-3 слова)?

46. В каком возрасте у ребенка появились первые развернутые фразы?

47. Использовал ли ребенок в этом возрасте речь для общения?

48. Ребенок НЕ говорит и не использует жесты для коммуникации

49. Ребенок НЕ говорит, но использует жесты или другие способы коммуникации

50. Ребенок понимает обращенную к нему речь

51. Какое утверждение лучше всего описывает активность Вашего ребенка в освоении окружающего, его любопытство, интерес к окружающему миру с момента рождения?

52. Какое утверждение лучше всего описывает отношение к близким и незнакомым взрослым с момента рождения? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

53. Какое утверждение лучше всего описывает игру ребенка с момента рождения?

54. В каком возрасте ребенок начал самостоятельно держать ложку (если этот навык отсутствует, напишите «нет»):

55. В каком возрасте ребенок был приучен к горшку (если этот навык отсутствует, напишите «нет»)

56. В каком возрасте ребенок начал самостоятельно одеваться, раздеваться (если этот навык отсутствует, напишите «нет»)

58. С какими трудностями в поведении ребенка Вы сталкивались в этом возрасте?

59. Какие занятия и игры были у ребенка любимыми в этом возрасте? (например, конструктор, куклы, телефон, машинки, игры с водой и т.д.)

Развитие ребенка в дошкольном возрасте (до 7 лет)

61. Часто ли ребенок болел соматическими/ инфекционными болезнями в этом возрасте?

62. Опишите особенности сна и питания в этом возрасте?

65. Чтение: когда Ваш ребенок научился читать, как, по чьей инициативе?

66. Как Ваш ребенок развивался физически?

67. Какая рука является ведущей?

68. Можно ли назвать Вашего ребенка в этом возрасте ловким?

69. Катался ли в этом возрасте Ваш ребенок на велосипеде/на коньках/ роликах?

70. Играл ли Ваше ребенок в этом возрасте в футбол/ хоккей/ бадминтон/ теннис или занимался каким-то иным спортом?

72. Имелись ли у ребенка в этом возрасте домашние обязанности?

73. Какое утверждение лучше всего описывает особенности взаимоотношений в Вашей семье (общий эмоциональный фон семьи) в тот период?

74. Как ребенок взаимодействует с членами семьи? Наказания и поощрения со стороны взрослых. Актуальные запреты.

75. Как бы Вы описали Вашего ребенка по характеру? (например, упрямый, спокойный, веселый, общительный, замкнутый и т.д.)

76. Посещал ли Ваш ребенок детский сад, группу кратковременного пребывания (ГКП)?

77. Если ранее Вы ответили «да», укажите, в каком возрасте ребенок начал посещать учреждение?

79. Как ребенок привыкал к детским учреждения?

80. Какое утверждение лучше всего описывает отношения Вашего ребенка со сверстниками в этом возрасте?

81. Если на Вашего ребенка были ли жалобы со стороны воспитателей, педагогов в детском саду, то какие? (Если нет, укажите «нет» в ответе на этот вопрос)