Размер шрифта:
Цвет сайта:
Изображения:
<\?xml version="1.0" encoding="utf-8"\?>
КОЛЛ — ЦЕНТР+7(495)44-55-495
ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ+7(495)952-49-20
ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ+7(495)960-34-62
(многоканальный)
пн-пт 8:00-20:00; сб 9:00-19:00
×
Телефоны×
ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ (СПРАВОЧНАЯ)+7(495)44-55-495
(многоканальный)
пн-пт 8:00-20:00; сб 9:00-19:00
ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ+7(495)952-49-20
ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ+7(495)960-34-62
×

Статья посвящена использованию прикладного анализа поведения в медицинских учреждениях наряду с другими научно доказанными практиками с целью более эффективной и гуманной работы с нежелательным, социально опасным и самоповреждающим поведением пациентов с различными состояниями.

Прикладной анализ поведения (ПАП) изучает влияние окружающей обстановки на поведение организма. Специалисты ПАП сосредотачиваются на объективно наблюдаемых отношениях поведения и окружающей среды. Методы ПАП могут быть использованы для изменения поведения только после функциональной оценки связей между целевым поведением и внешними событиями. ПАП включает в себя как прикладные методы поведенческого вмешательства, так и фундаментальные исследования принципов, формирующих и поддерживающих человеческое поведение. Прикладной анализ поведения зародился в сфере здравоохранения, и в США прикладной анализ поведения предоставляют терапевтические методы лечения как часть системы здравоохранения с 1960-х годов.

Прикладной анализ поведения

По всему миру специалисты прикладного анализа поведения, работающие в отрасли здравоохранения, применяют научные принципы поведенческого анализа для лечения проблемного поведения у пациентов, которые могут иметь проблемы развития, травмы головы, неврологические заболевания или другие проблемы психического здоровья. Работая в составе группы специалистов в системе здравоохранения или индивидуально, они оценивают пациентов, разрабатывают планы лечения и контролируют выполнение планов поведенческого вмешательствав домах, больницах или учреждениях долгосрочного ухода.

В России практика применения ПАП в медицинских учреждениях скорее является исключением из правил, чем стабильно развивающимся направлением, Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им Г.Е. Сухаревой ДЗМ является передовым в области применения ПАП и единственным известным нам из государственных учреждений. Отделение реабилитации, адаптации, социализации работает с детьми от 3 до 18 лет с ограниченными возможностями здоровья, нарушениями поведения, трудностями обучения, проблемами построения социальных связей. В отделении используют методы и технологии из прикладного анализа и коррекции поведения; а также основанную на ПАП систему коммуникации PECS, направленную на развитие речи и коммуникативных навыков.

Согласно отчету 2015 года, опубликованному исследовательской фирмой Burning Glass Technologies, почти половина всех работ по поведенческому анализу приходится на отрасль здравоохранения, и большинство из них связаны с предоставлением услуг, связанных с лечением расстройства аутистического спектра (РАС). Но РАС не единственное состояние, при которых ПАП эффективен в лечении. ПАП также помогает в лечении состояний, которые включают депрессию, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), страхи и фобии, проблемы управления гневом, алкоголизм, тревожные расстройства.

С начала 1980-х годов прикладной анализ поведения используется для устранения поведенческих последствий приобретенных повреждений головного мозга. Эти вмешательства основаны на принципах обучения и поведения, которые были чрезвычайно успешными при применении в широком диапазоне других клинических групп населения. В литературе подтверждается эффективность этих вмешательств в зависимости от возраста, степени тяжести травмы и стадии выздоровления [5].

Кантер и его коллеги описывают поведенческий подход к лечению депрессивного поведения среди основной группы населения. Функционально-аналитическая терапия проводилась после стандартной когнитивной терапии. Хотя результаты были неоднозначными, статья подтверждает, что прикладной анализ поведения может способствовать лечению продолжительной депрессии. В статье также освещаются проблемы,с которыми сталкиваются поведенческие аналитики при работе с данной группой населения [6].

Одним из наиболее существенных вкладов прикладного анализа поведения в клинической области является лечение тиков и других расстройств привычки. Статья Лейна и его коллег изучает хроническое ковыряние кожи, демонстрируя критическое значение предшествующих событий или действий. Хотя эта стратегия использовалась клинически в течение некоторого времени, до недавнего момента было мало опубликованных эмпирических данных, подтверждающих ее использование[7].

Статья Диксона и его коллег представляет собой аналитическое исследование переменных среды, влияющих на патологическое поведение в азартных играх. Авторы продемонстрировали, что патологические игроки в большей степени обесценивали отсроченные гипотетические денежные вознаграждения в игровой среде, чем в неигровой. Эта статья заслуживает внимания,потому что представляет собой стиль клинически значимых исследований, который особенно подходит для исследователей, занимающихся анализом поведения: определение контролирующих переменных патологического поведения[4].

Статья Ветернек и Вудс описывает использование воздействия и предотвращение реакции для лечения повторяющегося поведения, связанного с синдромом Туретта. Статья может представлять особый интерес для тех, кто работает в области синдрома Туретта и обсессивно-компульсивного расстройства, поскольку считается, что повторяющееся поведение, рассматриваемое в этом исследовании, функционально связано с обоими [11].

Статья Бейкера и его коллег иллюстрирует успешное использование функционального анализа и последующего функционально-ориентированного лечения для понимания и уменьшения агрессии у пожилых людей с деменцией. Эта статья демонстрирует, насколько хорошо технологии, разработанные для людей с нарушениями развития, могут быть переданы другим зависимым группам населения [1].

Это далеко не все исследования, доказывающие эффективность широкого применения принципов и технологий ПАП в системе здравоохранения.

Специалисты ПАП в сфере здравоохранения могут работать в частной практике, индивидуально или в составе команды врачей, например, в центре лечения аутизма. Или же они могут работать в психиатрической больнице или в учреждении долгосрочного ухода, решая вопросы оказания неотложной помощи пациентам, проживающим в стационаре. Некоторые поведенческие аналитики работают в основном с пациентами в их собственных домах, помогая лицам, обеспечивающим уход, создавать обстановку, способствующую повышению/укреплению социальных навыков и стабильности, как это происходит, когда они используют такие методы, как  тренинги вербальная терапия поведения с аутичными детьми в их домашней среде.

Специалисты ПАП, работающие в сфере здравоохранения, обычно функционируют как часть более широкой команды медицинских работников. Они предоставляют ресурс и служат источником идей и советов по управлению поведением пациентов, включая их знания об анализе поведения в рамках плана лечения. Большинство решения кейсов вовлечения пациентов начинаются с оценки функционального поведения. Проведение функционального анализа поведения включает в себя тщательное и систематическое исследование элементов в среде пациента, которые приводят к проблемным поведениям, часто с использованием модели Antecedent-Behavior-Consequence, или ABC. Этот подход включает в себя изоляцию поведения, затем взгляд на предшествующую ему причину и последствия, которые усиливают это поведение.

Для проблемного поведения, такого как физическое насилие или деструктивная речь, задача поведенческого аналитика состоит в том, чтобы определить и предоставить нежелательные для пациента последствия, которые приведут к уменьшению или полному отсутствию проявлений проблемного поведения. Для позитивного поведения, которое они хотят поощрять, аналитик ищет способы создать полезное последствие для усиления этого поведения.

ПАП имеет ряд инструментов для создания таких программ. Дискретное обучение (DTT) - включает в себя разбиение сложного поведения на ряд элементов, которые по отдельности и последовательно усиливаются для формирования желаемого поведения. Pivotal Response Treatment (PRT). Вместо того, чтобы ориентироваться на конкретные виды поведения, PRT включает в себя целостное исследование мотивации и отзывчивости у пациента.Обучение в природной среде (NET Natural Environment Training) - NET использует системы вознаграждений, уже установленные в жизни пациента, и объединяет их с желаемым поведением, чтобы создать естественную модель поведения.

После того, как поведенческий аналитик сопоставит наблюдения функционального анализа поведения с соответствующей терапией, они создадут план вмешательства, который обеспечивает согласованную основу для медицинских работников и других поставщиков медицинских услуг для предоставления необходимых подкреплений, следования протоколам и плану. Поведенческие аналитики часто тренируют других членов команды и других людей, таких как родители или учителя, которые могут нести ответственность за уход за пациентом в других условиях. Поведенческий аналитик будет проводить последующие оценки и корректировать индивидуальный план вмешательства по мере необходимости, чтобы держать пациента в курсе, так как его или ее уход и диагноз со временем меняются. Цели вмешательства часто включают навыки, предназначенные для повышения самостоятельности и уверенности пациента, в том числе: навыки общения, коммуникабельность, социальные навыки, развитие двигательных навыков, академические навыки, игра и отдых.

Специалисты прикладного анализа поведения могут консультировать других медицинских работников о наиболее подходящих методах взаимодействия с пациентами, у которых имеются обширные поведенческие проблемы. Или же они могут привлечь других специалистов для оказания помощи в реализации более масштабных планов управления поведением, которые основаны на последовательности и твердости, чтобы быть эффективными. Например, во многих стационарных психиатрических учреждениях специалисты ПАП работают с персоналом, чтобы те могли работать с системой жетонов, чтобы помочь поощрять и поддерживать позитивные модели поведения. Экономия с жетонами - это общая система, которая может применяться для усиления или уменьшения практически любого поведения путем введения жетонов, которые можно выдавать в качестве награды (или забирать в качестве санкции за нежелательное поведение, хотя это встречается реже). Жетоны могут в конечном итоге быть обменены на угощение или какую-либо предпочтительную деятельность.Обычная ситуация в учреждениях по уходу на дому, где нарушения должны быть сведены к минимуму, экономия с жетонами, иными словами коллекционирование жетонов учит отсроченному удовлетворению желаемого, одновременно тренируя внимательное поведению пациентов. Специалисты ПАП работают последовательно, чтобы сбалансировать экономику жетонов, чтобы поддерживать стабильность и постепенно улучшать поведение участников.

Возможно, им также придется обучать других работников здравоохранения правильному использованию жетонов; например, врачи и медсестры могут обучать распространению жетонов, когда пациент, у которого в прошлом были проблемы, принимает свои лекарства без жалоб.

То же самое актуально и для работы с альтернативными системами коммуникаций, например такой как PECS, врачам, медсёстрам и обслуживающему персоналу могут понадобятся основные знания по общению через альтернативные системы.

Литература

1.Baker  R.B., Gibson E., Holloway S., Dowling R., (2001). A randomized controlled trial of the effects of multi-sensory stimulation (MSS for people with Dementia). The British journal of clinical psychology / the British Psychological Society. 40. 81-96.

2. Cataldo M.F., Bessman C.A., Parker, L.H., Pearson, J. E. R., & Rogers, M. C. (1979). Behavior all assessment for pediatric intensive careunits. Journal of Applied Behavior Analysis, 12, 83-97.

3. Cooper J.O., Heron T.E, & Heward W.L. (2007). Applied Behavior Analysis (2nd ed.). Columbus, Ohio: Merrill.

4. Dixon M.R., Whiting S.W., Gunnarsson K.F., Daar J.H., Rowsey K.E. Trends in Behavior-Analytic Gambling Research and Treatment. The Behavior Analyst. 2015 Oct;38(2):179-202.

5. Iwata B. A., & Dozier, C. L. (2008). Clinical application off unction all analysis methodology. Behavior analysis in practice, 1(1), 3–9.

6. Kanter J. W., Busch, A.M., Weeks C.E., & Landes, S.J. (2008). The nature of clinical depression: symptoms, syndromes, and behavior analysis. The Behavior analyst, 31(1), 1–21.

7. Lane K. L., Thompson A., Reske, C. L., Gable, L. M., & Barton-Arwood, S. (2006). Reducing skinpicking via competing activities. Journal of applied behavior analysis, 39(4), 459–462.

8. Mathews J.R., Hodson G.D., Crist W.B., & LaRoche, G.R. (1992). Teaching young children to use contact lenses. Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 229-235.

9. Slifer K.J., Cataldo M.F., Cataldo M.D., Llorente A.M., & Gerson A.C. (1993). Behavior analysis of motion control for pediatric neuroimaging. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 469-470.

10. Stock L.Z., & Milan M.A. (1993). Improving dietary practices of elder lyindividuals: The power of prompting, feedback, and social rein for cement. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 379-387.

11. Wetterneck C.T., & Woods D. W. (2006). An evaluation of the effectiv enessofex posure and response prevention on repetitive behaviors associated with Tourette'ssyndrome. Journal of applied behavior analysis, 39(4), 441–444.

12. Woods D.W., Miltenberger R.G., & Carr J. E. (2006). Introduction to the Special Sectionon Clinical Behavior Analysis. Journal of Applied Behavior Analysi, 39(4), 407–411. https://doi.org/10.1901/jaba.2006.intro

Ирина Пудовинникова, Магистр педагогических наук Monash University, руководитель программы «Инклюзивная капсула» в АНО БО «Журавлик» (Москва)