Родительский клуб

Клуб пациентов

Расстройства аутистического спектра и нарушение сна у детей (подростков)

Аутизм (расстройства аутистического спектра, РАС) – комплексное изменение развития нервной системы, характеризующееся особенностями социальной коммуникации и ограниченными/повторяющимися паттернами поведения.

Нарушения сна при расстройствах аутистического спектра у детей могут проявляться в виде набора симптомов или состояний или могут быть представленными одним из видов нарушений среди следующих:

- инсомнии (повторяющиеся длительные ночные пробуждения, трудности засыпания, ранние пробуждения, сокращения периода сна). По статистике встречаются в 85% случаев.

Увеличение периода засыпания, когда превышено время от выключения света до наступления любого из этапов сна, оказывается самым частым типом расстройств и встречается в 53% случаев. Примерно в 10% случаев отмечаются нарушения в виде частых и длительных ночных пробуждений, раннего пробуждения. Как следствие, время сна сокращается. Также могут быть проявления в виде нарушенного ритма сна/бодрствования.

- парасомнии (нарушения, связанные с протеканием фаз сна). Для детей с расстройством аутистического спектра отмечена большая частота снохождения, ночных страхов, конфузионных пробуждений (долгий период сложности концентрации после пробуждения), бруксизма (скрежет зубами), энуреза (недержание мочи), а также нарушений протекания фазы REM (REM-фазы – англ. rapid eye movement или период с быстрыми движениями глаз), что может также проявляться, например, в пробуждениях и сокращении времени отдыха.

- проблем с дыханием (синдром обструктивного апноэ);

- проблем с движением (синдром беспокойных ног, повторяющиеся стереотипные движения губ, движения больших групп мышц).

Американский институт педиатрии провел массовый опрос, по итогам которого от 44% до 83% родителей детей и подростков с диагнозом аутизм, сообщают о наличии нарушения сна, что мешает привычной, повседневной жизни, ухудшает ее качество. Примерно у 25-40% детей вне зависимости от особенностей развития встречаются подобные проявления, однако часто они являются временными, и их выраженность уменьшается с возрастом. При РАС у детей, наоборот, такие симптомы часто достаточно устойчивы и продолжительны по времени.

Причины нарушения сна у детей с диагнозом аутизм

Нарушения сна – многофакторная проблема, которая может быть вызвана комплексом «биологических причин», являться симптомом других состояний или недостаточной адаптации особенностей ребенка, так и быть следствием нарушения гигиены сна. Очень часто коррекция нарушений происходит после того, как особое внимание уделяется внедрению новых привычек, которые способствуют сну, но, к сожалению, бывают случаи, когда их формирование не справляется с задачей, и требуется диагностика врача для выявления «биологических» причин и/или коррекции терапии.

«Биологические» факторы, способствующие рассогласованию циркадного ритма ("циркадные ритмы" – биологические часы человека, контролирующие работу практически всего организма), частично включают в себя нарушение синтеза мелатонина или изменение его секреции, аномалии гена циркадного ритма, так и быть следствием особенностей чувствительности - ограниченной опоры на социальные и экологические сигналы, которые помогают подстроить циклы сна-бодрствования. Также возможен вклад аномалий ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), серотонина, дофамина.

Некоторые исследователи упоминают возможность влияния особенностей пищевого поведения, в связи с которыми дети не получают достаточного количества веществ (например, железа), а также особенности, связанные с высокой чувствительностью к внешней среде, но нет достаточных данных, чтобы обобщить наблюдение на всю группу детей и подростков с РАС.

Сопутствующие заболевания, такие как эпилепсия, ночное гастроэзофагеальное рефлюксное расстройство (ГЭРБ), повышенная тревога, депрессия, биполярное расстройство, психоз, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) могут также оказывать влияние. Основные или сопутствующие расстройствам аутистического спектра особенности клинической картины в виде умственной отсталости, нарушения сенсорной интеграции, ритуалов, самоповреждающего поведения, слабо развитых коммуникативных навыков и ограниченной способности реагировать на социальные сигналы могут мешать установлению норм сна, усугублять или "закреплять" проблемы.

Выявляется значимая связь сильной выраженности черт расстройства аутистического спектра и нарушений когнитивной сферы с повышенным риском наличия сопутствующих расстройств.

Последствия нарушения сна при аутизме у детей

Дисбаланс может привести к следующим негативным последствиям:

● усилению выраженности черт расстройств аутистического спектра (увеличению количества стереотипий, ухудшению социального взаимодействия, повышению агрессивных тенденций, самоповреждению, ухудшению эмоциональной саморегуляции и настроения);

● снижению когнитивных (познавательных) функций мозга. Например: ухудшению внимания, памяти, снижению школьной успеваемости;

● нарушению поведения в дневное время;

● повышению риска травматизма;

● вторичному снижению качества жизни и расстройству сна у членов семьи.

Что делать при расстройствах сна у детей и подростков с РАС?

Для того, чтобы принять решение об алгоритме лечения, специалистам требуется ознакомиться с медицинской, семейной историей, подробно узнать об особенностях режима ребенка.

Врачу понадобится следующая информация:

в какое время обычно засыпает/просыпается,
бывают ли ночные пробуждения,
спит днем или нет,
другие особенности (например, привычки семьи, которые могут влиять на качество сна).

Перед походом к врачу за консультацией по поводу данной проблемы, желательно неделю или две вести дневник сна с указанием часов ночного и дневного сна и бодрствования, времени укладывания и фактического засыпания, а также желательно указание привычек или событий, которые могли повлиять на сон.

Возможно, врач предложит прохождение полисомнографии (включает в себя наблюдение разных показателей во время сна – электроэнцефалографию, электроокулографию, электромиографию, электрокардиограмму, измерение пульса) и актиграфии (исследование движения во сне с помощью дистанционного устройства).

Психологи и психотерапевты дадут рекомендации по гигиене сна, помогут выработать "правильные" привычки, которые способствуют здоровому отдыху, в некоторых случаях предложат курс поведенческой терапии.

Если данных мер будет недостаточно, то врач может назначить медикаментозное лечение (начиная с малых доз), предварительно расскажет родителям о возможных побочных эффектах и противопоказаниях. Также специалисты расскажут о средствах дополнительной поддержки, которые могут быть полезны в конкретных ситуациях.

Шаг 1: Изменение основной схемы лечения с учетом влияния сопутствующих расстройств.

При РАС наблюдается высокая вероятность наличия сопутствующих заболеваний, которые могут вносить вклад в нарушения ночного отдыха, что было указано ранее. Зачастую дети и подростки с диагнозом аутизм могут принимать лекарства, нарушающие естественный ход сна, например, стимуляторы, противосудорожные, психотропные препараты. Врач оценивает возможный вклад сопутствующих состояний и лекарственной терапии в нарушение сна и при необходимости корректирует план лечения. Врачи консультируют родителей (опекунов) относительно стратегии изменения привычек, которые закрепляют нарушения сна, возможно, в сочетании с фармакологическими подходами, в зависимости от индивидуальных особенностей личности.

Шаг 2: Поведенческие стратегии.

Нарушения ночного отдыха могут быть следствием влияния семейных факторов и/или воздействия окружающей среды. Это же и будет мишенью для поведенческой терапии. Гигиена сна и поведенческие приемы являются линией первой помощи в построении алгоритма терапии. Они с большой долей вероятности оказывают положительное влияние на сон ребенка. Помогают родителям (законным представителям) получить реальное представление о проблеме и практические инструменты для ее преодоления, снизить уровень стресса.

Обучение включают в себя рекомендации по установлению режима с фиксированным временем укладывания и пробуждения, а также по действиям ближе к ожидаемому времени засыпания. Например:

стоит ограничить физическую активность (минимум за 1 час, оптимально за 6 часов);
снизить нагрузку на сенсорные (чувствительные) каналы ребенка и ограничить стимулы, которые вызывают сильную эмоциональную реакцию (просмотр телевизор перед сном, игры в гаджеты);
исключить кофеиносодержащие вещества;
оборудовать для ребенка отдельное спальное место, которое должно быть удобным, комфортным и использоваться только по прямому назначению;
по возможности убрать отвлекающие шумовые и световые сигналы (телевизор, компьютер);
при необходимости можно использовать утяжеленное одеяло (если в опыте есть наблюдение, что это способствует улучшению состояния, снижению возбуждения);
желательно перед сном хорошо проветрить комнату и затемнить.

Часто психокоррекция назначается до введения в схему лекарств, поведенческие вмешательства — первая линия помощи, а мелатонин рассматривается после оценки коморбидностей и неэффективности поведенческих мер. Психокоррекция обычно включает в себя: информирование о процедурах гигиены и об основных "законах" сна, совместное построение графика отдыха и предшествующих ему ритуалов, исследование детско-родительских отношений относительно устоявшихся привычек, навыки поведенческой терапии.

Среди последних наиболее популярными и эффективными являются:

● Составление расписания, которое в наглядном виде (можно с картинками) показывает режим дня;

● Методический прием "позитивное подкрепление": когда ребенок/подросток за следование режиму сна получает приятные бонусы адекватно возрасту (например, «сначала тихо поиграй, а потом выбери одну из игрушек, с которой ты будешь спать ночью»). Успешность выполнения может закрепляться жетонной системой (например, календарь с наклейками за каждое соответствующее правилам поведение). Или ограничение может вводиться как игра с наглядной опорой (билетик на 1 посещение родителя за время, отведенное на сон);

● Техника "негибкое исчезновение": родители придерживаются определенного режима засыпания и пробуждения, не заходят в комнату, игнорируя некритично выраженное протестное поведение, которое сопровождает этот момент. Первое время это может привести к усилению протеста со стороны ребенка, но при устойчивом следовании это приведет к закреплению режима сна. Выбор этой техники лучше согласовать со специалистом;

● Методический прием "гибкое исчезновение": родитель (законный представитель) находится в комнате ребенка на стуле, но с каждым разом все дальше и дальше отходит от кровати, пока ребенок не привыкнет засыпать один;

● Техника "приятная рутина": малышу разрешается ограниченное время (10-20 минут) до укладывания посвятить приятным и успокаивающим занятиям;

● Поддержание принципа "постель - место для сна": время отхода на ночной отдых сдвигается на час, но ребенка помещают ближе к кровати ко времени отбоя с успокаивающим занятием и укладывают тогда, когда он устанет. Практика вводится с последующим восстановлением режима.

Для детей подросткового возраста дополнительно может быть предложена когнитивно-поведенческая терапия. Это краткосрочные, многокомпонентные, ориентированные на симптомы психотерапевтические подходы, нацеленные на изменение стереотипов мышления и поведения, которые могут влиять на качество сна (например, нерегулярное засыпание и пробуждения, нарушение гигиены сна, дезадаптивные привычки, например, «прокручивание» в воображении и мыслях неприятных событий перед сном).

По данным Американской академии неврологии выявлена значимая эффективность семейной когнитивно-бихевиоральной терапии и групповой терапии детско-родительских навыков в отношении расстройств сна по сравнению только с психопросвещением (лучше, когда информация закрепляется, а навыки отрабатываются со специалистом в ходе работы, с которым вместе проходят через трудности принятия правил, а не когда специалист только рассказал основные рабочие принципы). Исследователи считают, что такое преимущество достигается за счет большей включенности родителей и возможности потренировать навыки с поддержкой группы и специалиста, получить индивидуальные рекомендации.

Шаг 3: Назначение мелатонина.

Использование фармакологических средств может быть следующим этапом, если поведенческие стратегии и изменение привычек не решило проблему, но, как и любое медикаментозное вмешательство, нуждается в консультации врача. Получены данные о диапазоне от низкой до умеренной вероятности эффекта мелатонина на проявление нарушений сна. В силу сокращенного периода высвобождения, мелатонин имеет короткий период полураспада (20-50 минут), в связи с чем предполагается более эффективным при трудностях засыпания.

В доступных исследованиях серьезные нежелательные явления не были зафиксированы, но есть сообщения о возможной утренней сонливости, энурезе, головной боли, головокружении, диарее, сыпи. Однако, нет клинически подтвержденных данных о долгосрочной оценке безопасности препарата, поэтому требуется оценка потенциальных вреда и пользы перед назначением. Возможно, что врач, исходя из анализа общей картины, решит полезным назначить другие лекарственные средства.

Шаг 4: Использование дополнительных методов улучшения качества сна.

Часто семьи детей и подростков с РАС интересуются возможными дополнительными средствами для улучшения состояния. Важно подчеркнуть, что нет сведений о том, что такие способы работают, они не являются однозначно рекомендованными в связи с недостатком доказательств. Такими помощниками могут оказаться Sound-To-Sleep (STS), mattress technology и утяжеленные одеяла.

На данный момент в литературе, посвященной лечению нарушений сна у детей и подростков с расстройствами аутистического спектра, мало данных именно о технологических подходах к улучшению качества ночного отдыха. Одним из таких подходов является система Sound-to-Sleep (STS), которая служит дополнительным средством для улучшения сна у детей с аутизмом. Определенный набор звуковых вибраций, встроенных в матрас, позволяет слышать и чувствовать звуки, которые будут предварительно выбраны для воспроизведения. В дополнение к поведенческой терапии данная технология имеет ряд преимуществ.

Во-первых, дети могут выбирать понравившиеся звуки. Во-вторых, вибрации или комбинированный звук и вибрации могут использовать сенсорные ощущения, которые предпочитают дети с РАС. В-третьих, данная система может быть легче реализована в домашних условиях по сравнению с поведенческими методами. В-четвертых, вибрации, создаваемые технологией матраса, могут активировать парасимпатическую нервную систему, в том числе блуждающий нерв, который имеет решающее значение для расслабления и улучшения сна. Однако, учитывая природу сенсорной чувствительности у детей с диагнозом аутизм, также вероятно, что эта система может не подойти конкретному ребенку.

Нарушения сна у детей и подростков с РАС встречаются часто, носят многофакторный характер и могут усугублять как дневные симптомы аутизма, так и качество жизни семьи. Оптимальный подход к коррекции начинается с тщательной оценки режима, сопутствующих заболеваний и трудностей, а также лекарственной терапии, за которыми следует использование поведенческих стратегий и гигиена сна, как первая линия помощи.

Яна Жорина, медицинский психолог Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ

Ирина Марук, медицинский психолог Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ

Фото: magnific.com/ru/

Другие статьи

Занятия с ребенком с аутизмом в домашних условиях